INFECCION VIAS URINARIAS.

1. Infección vías urinarias (definición).
2. Infección vias urinarias en niños.
3. Guia de manejo en niños con (IVU).
4. Insuficiencia renal.
5. Insuficiencia renal aguda.
6. Insuficiencia renal crónica.
7. Litíasis renal.
8. Glomerulonefritis.
9. Glomerulonefritis aguda y crónica.
10. Pielonefritis.
11. Cistitis.
12. Causas de cistitis.
13. Cistitis intersticial o crónica.
14. Cistitis en el embarazo.
15. Cistitis hemorragica.
16. Tratamiento para la cistitis.
17. Remedios contra la cistitis.

Las infecciones de vías urinarias constituyen una causa muy importante de morbilidad con grandes costos; comúnmente son producidas por bacterias gram (-).

Es la presencia de bacterias en la orina acompañada de sintomatologia irritativa urinaria y leucocituria (presencia de leucocitos en orina) .-

Infección del tracto urinario: es la respuesta inflamatoria de urotelio a la invasión bacteriana, que usualmente se acompaña de bacteriuria y piuria.

Bacteriuria: es la presencia de bacterias en la orina, la cual está normalmente libre de ellas, e implica que ellas provienen del tracto urinario y no de contaminanates de la piel, vagina, o prepucio. Rara vez las bacterias pueden colonizar el tracto urinario sin causar bacteriuria.

Piuria: es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina y generalmente indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana. Bacteriuria sin piuria indica colonización más que infección. Piuria sin bacteriuria implica la evaluación en busca de tuberculosis, cálculos o cáncer.

No complicada: es un término usado para describir una infección en un paciente sano con una estructura y función normal del tracto urinario. La mayoría de estos pacientes son mujeres con cistitis bacteriana aisladas o recurrentes o pielonefritis aguda en la cual los patógenos infectantes son usualmente susceptibles a o erradicadas por un corto y barato tratamiento microbiano oral.

Complicada: describe una infección en un paciente que está comprometido y/o tiene un tracto urinario con una estructura o función anormal que aumentaría la posibilidad a adquirir una infección y/o reducir la eficacia de la terapia. Las infecciones son frecuentemente causadas por bacterias con una virulencia aumentada y son resistentes a muchos antimicrobianos. La mayoría de las infecciones en los hombres son complicadas.

Infecciones recurrentes (recidivantes): son debidas ya sea a reinfección o persistencia bacteriana. Más del 95% de las infecciones recidivantes en mujeres son reinfecciones.

Reinfección: es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes del exterior del tracto urinario. Cada infección es un nuevo evento; la orina no debe mostrar algún crecimiento después de la infección previa.

Persistencia bacteriana: se refiere a una IVU recurrente causada por la misma bacteriana desde un foco que está dentro del tracto urinario, como un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o reincidencia es un término frecuentemente usado como similar.

Infecciones no resueltas: indica que la terapia inicial ha sido inadecuada.

1. Primoinfeccion, significa que es la primera vez que una persona tiene infección de vías urinarias.
2. Infecciones recidivantes, pueden ser causadas por:

• Por un tratamiento inadecuado
• Dosis inadecuada
• Medicamento inadecuado, por tiempo y con dosis inadecuada.
• Que el Paciente no se tome la medicina

1. Nueva infección.

Clasificación según la Urología de Campbell 8va Ed.:

(1) infecciones aisladas.

(2) infecciones no resueltas.

(3) IVU recurrente que son reinfecciones.

(4) infecciones recurrentes que resultan por persistencia bacteriana.

El doctor menciona que desde su experiencia las infecciones son recidivantes ya sea porque el paciente lo primero que hace es automedicarse, no sabe que medicamentos puede tomar, usa por ejemplo penicilinas por un periodo muy corto, en dosis inadecuada, entonces al mes vuelve el mismo cuadro. Por ende al ver un paciente se pregunta si es la primer vez del cuadro, cuántas veces lo ha tenido, por qué lo ha tenido o si se ha curado y ha vuelto ha tener una infección que puede ser con la misma bacteria o con una bacteria diferente.

Las bacterias más comunes causantes de IVU son:

1ª causa: E. coli (en el 80% a 90% de los casos)

2ª causa: Proteus

3ª causa: Kleibsella

4ª causa: Pseudomona

5ª causa: Enterobacter

Según sexo: es más frecuente en las mujeres que en los hombres en una relación de 10:1, se debe a:

• La distribución de los genitales femeninos: la cercanía a la región perineal y perianal en la mujer. Las mujeres tienen la vagina (que es potencialmente contaminada, lo que es normal) a una distancia de 2 cm. de la región perianal: se han encontrado que E. coli marcadas con radiocarbonos radiactivos puestas para experimento en la vagina o en la región perianal aparecen dentro de la vejiga; las bacterias pueden migrar.
• La cortedad de la uretra femenina es bien importante: la uretra femenina es de apenas 3.5 cm. de largo y 1.2 cm. de ancho, entonces no colapsa bien. Además la uretra desemboca en el introito vaginal, donde la contaminación que puede pasar a la vagina o en la región perianal entran también a la uretra.
• Aparecimiento temprano de las relaciones sexuales (14 a 15 años). Las relaciones sexuales no generan una infección de vías urinarias pero sí mantienen una infección de vías urinarias, son de comorbilidad. El movimiento del pene en la vagina puede hacer que bacterias entren a la uretra.

Hombres jóvenes rara vez padecen de IVU, hay que buscarle alguna anormalidad. Sin embargo jóvenes entre 20 y 40 años es lo más común. Urólogos ven más próstata, cálculos e IVUs. Como la mayoría de las infecciones son ascendentes se deben revisar los genitales cuando hablan, haya, sientan o les consulten por infección de vías urinarias especialmente si está repitiendo sintomatología, podría tener un ectoprión de la mucosa, vaginitis (Tricomonas vaginalis) o unas relaciones sexuales inadecuada. Como corolario siempre se deben tener los genitales limpios por ser parte de la prevención de la infección.

• Infección ascendente: 80 al 90% de los casos, la infección empieza abajo y se dirige de forma ascendente a los riñones así: genitales, meato, uretra, vejiga, uréteres, riñón. Es más común en mujeres.
• Vía hematógena: segunda vía de distribución, una infección de oídos o garganta podría propagarse al riñón, próstata en hombres. Es menos frecuente, los gérmenes que invaden esta vía son destruidos por los mecanismos de defensa pero si sobreviven a estos pueden ser potencialmente infecciosos.
• Vía linfática.

Según el germen infectante las IVUs se clasifican en:

• IVU especificas, con solo observar genitales durante el examen físico sabe que bacteria tiene (pueden ser de transmisión sexual), e.g. el cuadro de gonorrea es clásico, clamidias, hongos, tricomonas y virales, sífilis es raro.
• IVU inespecífica o no especifica, producen una serie de síntomas pero no se sabe que bacteria tiene.

• Infección de vías urinarias altas: riñones y uréteres.
• Infección de vías urinarias bajas: vejiga, uretra y/o próstata.

La gran mayoría de pacientes tienen síntomas que se denominan irritativos: dolor (disuria), ardor, frecuencia, urgencia, malestar general, decaimiento, postración, fiebre y dolor lumbar. Síntomas irritativos y dolor lumbar es patognomónico de pielonefritis: una infección que inicia siendo baja, mal tratada, asciende y aparecen dolores lumbares severos que se caracterizan por dolor al movimiento, fiebre, decaimiento, postración, disuria, frecuencia urinaria, palpación en el espacio costoilíaco. La pielonefritis, bacterias en el parénquima renal haciendo microabscesos, son graves, muy dolorosas y con consecuencias graves a largo plazo, a 15 a 20 años es la primera causa de destrucción de los riñones y pacientes que necesitan transplante renal.

Lo que conocemos como "mal de orín" generalmente es un proceso infeccioso; el orinar no arde a menos que tenga un problema inflamatorio y sobreagregado un problema infeccioso. Arde por la cantidad de orina con la cantidad de sal, el sodio se excreta en grandes cantidades, y entre más concentrada más concreciones de ácido úrico, fosfato, calcio y sodio, entonces cuando hay una lesión ya sea en la uretra o en su cuello al pasar la orina arde y entre más concentrada arde más ya que el sodio concentrado lastima las paredes de la uretra. Es por eso que decimos que tenemos que tomar bastante agua, para diluir la sal y así sentir menos las molestias.

Frecuencia

Nicturia

Disuria (si al inicio indica patología uretral, si al final indica patología vesical)

Disminución del chorro (de su fuerza)

Vacilación ("hesitancy")

Intermitencia

Goteo postmiccional

Pujo o utilización de musculatura abdominal al orinar

Incontinencia continua

Incontinencia de stress (al toser, ejercicio)

Incontinencia urgencia

Incontinencia paradójica

• No complicada = síntomas leves a moderados, irritativos, transitorios, de poca duración, sin fiebre, sin decaimiento, sin postración, sin ascender hacia los riñones.
• Complicada = si hay fiebre, se siente mal (decaimiento), postración (no va a trabajar), se acuesta, tiene hematuria o disuria. Toda infección que va hacia los riñones es grave. El tratamiento de una u otra es diferente al igual que la gravedad para el paciente

Se hace a través de:

• Historia clínica
• Examen físico
• Examen general de orina
• Cultivo

En la historia clínica es importante que preguntemos: ¿desde cuándo?, ¿cuántas veces ha padecido de infección?, ¿tiene relaciones sexuales?, ¿con qué frecuencia?, ¿con qué intensidad o entusiasmo (término denominado violencia)?, ¿uso de alcohol?; como el alcohol es un depresor del SNC la sensibilidad se pierde y con frecuencia algunas parejas especialmente jóvenes tienen relaciones sexuales con más entusiasmo, duran más y el roce del pene con la vagina y la uretra provoca síntomas irritativos importantes, lo que antes se conocía como cistitis de luna de miel.

También preguntar uso de talcos, perfumes, cremas, uso de ropa interior ajustadas (licra), son factores que coadyuva a la aparición de IVU. Hay que clasificar la IVU: ¿dónde está localizada?, ¿por qué pasó?, ¿es grave?, ¿no es grave?, ¿es recidivante?, ¿se tomó la medicina?, ¿por qué no se la tomó?, ¿qué pasó?, ¿reacciones adversas al medicamento? (e.g. nitrofurantoína da molestias estomacales). ¡No sólo dejen garamicina!.

¿Cómo saber si un paciente tiene infección en uretra o ya llegó a vejiga?

Se queja de disuria: ¿cuándo le arde o duele cuando empieza o cuando termina?

Si esta es inicial = es en uretra

Si es terminal = es en vejiga

En el examen físico es importante revisar la uretra, realizar extracción de uretra; e.g pacientes mujeres jóvenes que se quejan de ardor al orinar, les dejan garamicina (que para el caso de nada sirve) y al realizar la extracción de la uretra se encuentra una gota de pus, eso es gonorrea hasta no demostrar lo contrario. Es obligatorio examinar genitales: si se le explica al o la paciente por qué tiene que hacerlo no se resiste; se examina porque es ahí donde empiezan las IVUs.

Se debe examinar la vagina, preguntar por problemas de vaginitis, si tienen ginecólogo y si las ve; gran número de veces son problemas de vaginitis que deben ser reconocidos con la experiencia y con la clínica porque generalmente les arde y no saben explicar si es al orinar, sólo les arde abajo, entonces hay que tener bastante clínica, examinar y preguntar para distinguir si se trata de una disuria intrínseca, cuando es propia de lesiones de la vía urinaria, y de una disuria extrínseca, cuando arde pero no por lesiones de vía urinaria sino por lesiones de los genitales, cuando pasa la orina les arde pero no puede identificar dónde les arde.

En el examen general de orina es necesario tomar en cuanta lo siguiente:

- Extracción a chorro de la muestra de orina

Preferentemente la mejor muestra es la de la mañana, porque es la orina que tiene por toda la noche la vejiga, es una muestra fidedigna, en caso de recolectarla muy temprano lo más recomendable es guardarla en la refrigerador a 4°C para que se conserve porque las características no cambian o cambian muy poco, pero si dejan la orina afuera (temperatura ambiente) por más de 40 minutos las características de la orina cambian (he ahí la importancia de llevar la muestra lo mas pronto posible al laboratorio de preferencia inmediatamente): el pH aumenta, se hace más alcalina, el número de bacterias aumenta, los leucocitos se lisan, la densidad de la orina cambia y si es un buen laboratorista va a encuentrar una condición de orina que no es la del paciente. El examen de orina debe ser elaborado no más de una hora después de ser emitido, de preferencia inmediatamente después de ser emitido.-

Colección de la muestra: la mujer hay que explicar que debe sentarse en una silla o baño con una mano abrirse los labios mayores y con la otra tomar el frasco con que va a tomar la muestra, previamente debe lavarse de adelante hacia atrás (las mujeres siempre deben lavarse o limpiarse de adelante hacia atrás nunca de atrás hacia delante porque las bacterias las llevaría hacia la vagina o la uretra), luego dejar que escape la primera parte de la orina, además esta es la parte que está más concentrada y tiene más cosas que se asientan durante la noche, y cuando sientan que van a la mitad tomen la muestra, no la contaminen con nada, cierre el frasco y la lleva al laboratorio. Se llama chorro espontáneo a orinar y poner el frasco. El 99.99% de las veces se toma por este método, pero es el 100% de las veces la peor forma de tomarla. La mejor forma de tomar la orina es a través punción suprapúbica.

En El Salvador nadie la hace. Desventajas: es necesario saber cómo hacerlo (riesgo de perforación de visceras), saber por qué está indicada. Con jeringa esteril bajo asepsia-antisepsia se toca dónde está ubicada la vejiga y se punciona y se saca 10cc. Es tan específica que con una sola bacteria que se encuentre es patognomónico de una infección.

La desventaja con la muestra a chorro espontáneo es que arrastra bacterias en su camino, pasa a través de los genitales y por las piernas, por eso es el peor método de recolección.

Es otra buena forma de realizar el examen de orina; tampoco nadie la hace porque la de chorro es más fácil, es por eso que la prefieren, además del gasto que genera el uso de sonda y equipo.

La toma de muestra con sonda y con punción suprapúbica se realiza especialmente en aquellos pacientes que recidivan o para descartar problemas genitales. De las tres formas la peor es la de chorro, le sigue el cateterismo estéril y la mejor forma es la punción suprapúbica; se practica chorro espontáneo por lo económico y lo fácil que es, por ende debemos dar las indicaciones necesarias para que la muestra nos revele los datos necesarios.-

Siempre junto con el examen general de orina debemos de mandar un cultivo; el examen de orina proporciona excelente información pero el cultivo sirve para saber qué bacteria está infectando, la cantidad de bacterias, la sensibilidad de la bacteria (a qué antibiótico o antiséptico es sensible) o su resistencia, pero los médicos generalmente les mandan un cultivo pero no un examen general de orina (EGO), este da más información que el cultivo pero se debe saber interpretar:

Cualitativa= se realiza con una tira reactiva (es un indicador). Se evalúa: color, olor y aspecto (e.g. turbio +, ++ ó 4+ si es pus) de orina, la presencia de sustancias como bilirrubina (hepatitis, si la colocan observen los ojos y ordenen bilirrubinas en sangre), cuerpos cetónicos (diabéticos), glucosa (diabéticos), estas tres deben normalmente estar negativas. Todos los humanos expulsamos nitratos en orina pero en la presencia de bacterias lo nitratos se convierten en nitritos y pueden ser medidos (le ponen nitritos positivos) y eso da idea de que hay infección; nitritos positivos acompañado de orina turbia, olor fétido, ardor al orinar nos indica la presencia de infección.

Cuantitativa= es la parte que ve el laboratorista con el microscopio. Si además en el caso anterior encontramos leucocituria (presencia de leucocitos en la orina que es normal hasta 10 leucocitos por campo) de 100 leucocitos por campo esto nos indica proceso inflamatorio, infeccioso o ambos. Aclaremos de donde vienen los leucocitos: los leucocitos se encuentran en todas las membranas, son neutrófilos que recurren donde hay procesos inflamatorios e infecciosos a la defensa del organismo. Son producidos en la mucosa vesical y hasta cierto punto es normal pero si llega una bacteria la mucosa vesical empieza a producir para defenderse de la lesión y como se descaman aparecen en la orina, son indicativos de infección, está produciendo bastantes porque se está defendiendo de la lesión. Puede encontrar cilindros en pielonefritis.

Por ejemplo: bacterias abundantes, le arde y duele un poco al orinar, antecedentes de otra infección, malestar general, orina turbia, examen general de orina con nitritos (+), fétida, 50 leucocitos por campo. Mandan un cultivo y regresa positiva para E. coli más de 100,000 unidades de bacteria /mm³ y con sensibilidad a nitrofurantoía, quinolonas, penicilinas, etc.

Depende del tipo de bacteria, si es complicada, primoinfección, si es recidivante (señora que le da cistitis severas 5 ó más veces al año), si es transitoria, si fiebre, postración, hematuria (antibióticos más fuertes). Se puede dar nitrofurantoína hasta un año: pacientes que tienen 5 años de sufrir infecciones y no se curan. En transitorias se deja nitrofurantoína por corto tiempo, quinolonas e.g. ciprofloxacina 500mg. c/12 h x 3v en transitorias y sin síntomas importantes, no complicada.

En general den medicamentos que sean bactericidas y los bacteriostaticos, antibioticos y antisépticos.

- El antibiótico: se toma, se absorbe, pasa a la sangre, y su efecto es sistemico.

- Antiséptico: activo sólo en vías urinarias o en heces, se toma, se absorbe y se elimina (es aquí donde ejerce su acción local, no sistémica.

El medicamento a escoger debe reunir ciertas características: buen medicamento, efectivo, no tan caro (barato), no tenga reacción cruzada con otros medicamentos, cree poca resistencia y que pueda darse por largo tiempo.

Los antibióticos y antisépticos (ATS) más recomendados son:

1. Quinolonas:

1. Ciprofloxacina 500mg c/12h x 5dias si es leve, x 7-8 días si es moderado y si es severo 10 días o más
2. Norfloxacina 400mg c/ 12 h idem
3. Ofloxacina 400mg (Floxstat)
4. Levofloxacina

1. Trimetropin-sulfametoxazol (Bactrim o Septram): las sulfas tienen excelente acción contra bacterias urinarias, son asociación de dos drogas. Forte: 800 mg. sulfametoxazol y 160 mg. trimetroprim c/ 12 hrs x 7dias si es leve, 14 diassi es moderado y 20 dias si es severo.
2. Nitrofurantoína (Uvamín) (ATS) 100 mg. mañana y tarde, es efectivo pero suave y lento. Si tiene fiebre, escalofrríos, ardor no den uvamín por ser suave y lento, de ciproxina y cefalosporina y luego uvamín. Se da a crónicas repetitivas 100 mg. 2v/d por largo tiempo 3 meses, un año. Se pueden dejar por largo tiempo; sólo en la noche cuando ya ha pasado la infección para mantener dosis pequeñas, y en la noche porque se excreta por VU y la orina se mantiene depositada toda la noche en la vejiga y ejerce su acción local por contacto.
3. Acido mandélico o mandelato de metenamina (ATS) por largo tiempo es un acido también (Hiprex) 1 gr. c/12 h x 10 d, 20 d, 3 meses, 1 año.
4. Penicilina-cefalosporinas poco se usada en vías urinarias porque pronto dan resistencia, se cruzan con otros antibióticos, caras, bastante alergia, por corto tiempo. E.g. cefadroxilo. También tetraciclina
5. Aminoglucosidos casi no se usa, se recomienda en problemas sépticos importantes, urosepsis, se deja aminoglicósidos. E.g. gentamicina, pero pregunte primero cómo está el riñón, no se debe de dar en pielonefritis, pueden ponerle ceftriaxona (Rocephin) u otras cefalosporinas. No se receta gentamicina en pacientes con pielonefritis severa, va a terminar de destruir al riñon. Tampoco en pacientes con pielonefritis se deja nitrofurantoína, es muy suave, denle ceftriaxona u otro antibiótico fuerte.

Si está repitiendo infecciones mándenle un pielograma para reconocer o buscar una anomalía en la anatomía estructural, congénita o cálculos, especialmente si es bien tratada y bien examinada. Pregunte si uretra permeable, estrechez de la uretra, hace fuerza para orinar, orina con dificultad, se le escapa la orina, asocien con otras enfermedades, pueden hacer interconsulta con urólogo para realizar una cistoscopía o que le revisen la uretra. Hay muchas cosas que hacen persistir las IVUs.

En caso de que el pH de la orina sea alcalino (generalmente por Proteus), en la que la orina huele acernada, a castaña, tenemos que acidificar la orina, se da 500 mg. de vitamina C todos los días. Orinas ácidas mejor actividad de antibióticos, orinas alcalinas menos actividad de antibióticos. El pH normal de la orina es de 5 a 7. Si no se acidifica la actividad antibacteriana va a ser menor. Hay que acidificar si es muy alcalina.

La mayoría de estas infecciones están provocadas por bacterias. El tracto urinario está compuesto por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra, y cada una de estas partes desempeña una función específica en el proceso de eliminación de los productos de desecho líquidos del cuerpo. Los riñones filtran la sangre y producen la orina; los uréteres llevan la orina de los riñones a la vejiga; y la vejiga almacena la orina hasta que es eliminada del cuerpo a través de la uretra.

La infección puede afectar a cualquier parte del tracto urinario, aunque la parte baja –compuesta por la uretra y la vejiga- suele ser la más afectada. Entonces la infección se denomina cistitis. Cuando la infección se extiende hacia partes más altas del tracto urinario, ascendiendo por los uréteres hasta los riñones, se denomina pielonefritis y generalmente es más grave.

A pesar de que las bacterias no suelen estar presentes en la orina, pueden entrar fácilmente en el tracto urinario desde la piel que rodea el ano (la bacteria intestinal E. coli es la causa más frecuente de las infecciones urinarias). Muchas otras bacterias y algunos virus también pueden provocar este tipo de infecciones. En contadas ocasiones, las bacterias pueden llegar hasta la vejiga o los riñones a través de la sangre.

Las infecciones del tracto urinario son mucho más frecuentes en las niñas que en los niños, sobre todo durante la etapa en que están aprendiendo a usar el váter, porque en las niñas la uretra es más corta y está más cerca del ano. Los niños menores de 1 año no circuncidados (es decir, a quienes no se les ha extirpado el prepucio del pene) también tienen un riesgo ligeramente más alto de desarrollar este tipo de infecciones. Otros factores de riesgo que incrementan las probabilidades de que un niño desarrolle este tipo de infecciones incluyen:

• una anomalía en la estructura o función del tracto urinario (por ejemplo, una malformación renal o una obstrucción en algún punto de las vías urinarias)
• un reflujo anómalo de la orina, que fluye hacia atrás de la vejiga a los uréteres. Este trastorno, denominado reflujo vesicoureteral, está presente desde el nacimiento y lo padecen entre el 30% y el 50% de los niños con infecciones del tracto urinario.
• hábitos higiénicos y de uso del váter inadecuados
• el uso de baños de burbujas o jabones que irritan la uretra.

Las infecciones del tracto urinario son fáciles de tratar, pero es importante diagnosticarlas pronto. Una infección no diagnosticada o no tratada puede provocar lesiones renales, sobre todo en niños de menos de 6 años.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de las infecciones del tracto urinario varían en función de la edad del niño y de la parte del tracto urinario afectada. En los lactantes y niños pequeños, los síntomas pueden ser muy generales. El niño puede parecer irritable, perder el apetito o vomitar. A veces el único síntoma es una fiebre aparentemente inexplicable y persistente.

En los niños de más edad y en los adultos, los signos y síntomas pueden indicar qué parte del tracto urinario está infectada. En una infección de vejiga, el niño puede tener:

• dolor y sensación de escozor o quemazón al orinar
• mayor urgencia para orinar o micción más frecuente (a pesar de que en muchas ocasiones se elimina muy poca orina en cada micción)
• fiebre (aunque no siempre está presente)
• necesidad de levantarse frecuentemente por la noche para orinar· percances nocturnos consistentes en mojar la cama, aunque el niño ya haya aprendido a usar el váter
• dolor o molestias en la zona lumbar u abdominal, en el área de la vejiga (generalmente debajo del ombligo)
• orina maloliente que puede tener un aspecto turbio o contener sangre.

Muchos de estos síntomas también están presentes en las infecciones de riñón, pero en estas últimas los niños a menudo parecen más enfermos y es más probable que cursen con fiebre acompañada de tiriteras, dolor en el costado o la espalda, fatiga intensa o vómitos.

Contagio

Las infecciones del tracto urinario de origen bacteriano no son contagiosas.

Prevención

En los lactantes y niños de entre 1 y 3 años, el hecho de cambiarles frecuentemente los pañales puede ayudar a prevenir la proliferación de las bacterias que provocan las infecciones del tracto urinario. Cuando los niños empiezan a utilizar el váter y a limpiarse solos, es importante enseñarles buenos hábitos higiénicos. A las niñas se les debe enseñar que, después de cada deposición, deben limpiarse con el papel higiénico de delante hacia atrás –no de atrás hacia delante- para impedir que los gérmenes procedentes del recto entren en la uretra. A los niños se les debe enseñar a no aguantarse las ganas de orinar porque la orina que permanece en la vejiga proporciona a las bacterias un campo de cultivo idóneo para proliferar.

Las niñas en edad escolar deberían evitar los baños de burbujas y los jabones fuertes e irritantes, y también deberían llevar ropa interior de algodón en vez de braguitas de nylon, porque el algodón no favorece tanto la proliferación bacteriana. Otras formas de reducir el riesgo de infecciones del tracto urinario incluyen beber suficiente líquido y evitar la cafeína, que se ha descrito que irrita la vejiga.

Todo niño a quien le hayan diagnosticado reflujo vesicoureteral deberá seguir el programa de medidas diseñado por el pediatra como prevención de las infecciones del tracto urinario recurrentes.

Duración

La mayoría de las infecciones del tracto urinario se curan en el plazo de una semana con el tratamiento médico adecuado. Las recaídas son frecuentes en los niños que nacen con ciertas anomalías en el tracto urinario, los niños que tienen problemas para vaciar la vejiga (como los que nacen con espina bífida) o los que tienen unos hábitos higiénicos y de uso del váter inadecuados.

Diagnóstico

Tras explorar a su hijo y preguntarle sobre los síntomas que presenta, es posible que el pediatra recoja una muestra de orina para determinar si contiene bacterias e identificar qué bacterias en concreto están provocando la infección. La forma de recoger la muestra dependerá de la edad del niño. En niños mayores, bastará con pedirles que orinen en un recipiente estéril. A los niños más pequeños que todavía lleven pañales habrá que colocarles una bolsa de plástico fijada con cinta adhesiva sobre los genitales para recoger la orina. De todos modos, con este método la orina que entre en contacto con la piel puede contaminarse con las mismas bacterias que están provocando la infección, por lo que se suele preferir utilizar un catéter. En estos casos, se introduce un tubito en la uretra hacia la vejiga para obtener una muestra de orina "limpia".

La muestra de orina se puede utilizar para hacer un análisis de orina (una prueba de evalúa la orina a nivel microscópico en busca de gérmenes o pus) o a un cultivo de orina (en que se deja que proliferen las bacterias en el laboratorio para poderlas identificar). El hecho de saber qué bacterias en concreto han provocado la infección puede ayudar al pediatra a elegir la mejor medicación para tratarla.

La mayoría de los niños que contraen una infección del tracto urinario se recuperan sin problemas, pero en algunos de ellos –especialmente los que eran muy pequeños cuando contrajeron la primera infección o los que contraen infecciones recurrentes- puede ser necesario practicarles pruebas adicionales para descartar posibles anomalías del tracto urinario. Si el pediatra de su hijo sospecha alguna anomalía, probablemente solicitará algunas pruebas especiales, como una ecografía de los riñones y de la vejiga o una radiografía realizada durante la micción (denominada cistouretrograma de evacuación). Estas pruebas, así como otras pruebas de diagnóstico por la imagen, permiten detectar problemas en la estructura o función del tracto urinario. También es posible que remitan a su hijo a un urólogo (un médico especializado en el tracto urinario).

Tratamiento

Las infecciones del tracto urinario se tratan con antibióticos. El tipo de antibiótico utilizado y la duración del tratamiento dependerán del tipo de bacterias que han provocado la infección y de lo grave que sea esta. Tras varios días de tratamiento antibiótico, es posible que el pediatra repita los análisis y/o cultivos de orina para confirmar que ya no hay infección. Es importante asegurarse de que ha desaparecido la infección porque una infección urinaria tratada de forma incompleta puede recurrir o extenderse a otras áreas.

Si su hijo experimenta mucho dolor al orinar, es posible que el pediatra le recete también una medicación que duerme o desensibiliza la mucosa que recubre el interior de las vías urinarias. Esta medicación tiñe temporalmente la orina de color naranja, pero no se preocupe –el color no tiene ninguna importancia.

Adminístrele los antibióticos a su hijo siguiendo al pie de la letra las indicaciones del pediatra y durante la cantidad de días que él le indique. Haga un seguimiento de la frecuencia con que orina su hijo y pregúntele sobre síntomas como dolor, escozor o quemazón durante la micción. Estos síntomas deberían mejorar durante los primeros 2 a 3 días de tratamiento.

Póngale el termómetro a su hijo una vez por la mañana y otra por la tarde y llame al pediatra si tiene más de 38º C o, en caso de ser un lactante, más de 37,8º C por vía rectal. Insita a su hijo para que beba abundante líquido, pero evite darle bebidas que contengan cafeína, como los refrescos de cola o el té con hielo.

Los niños con cistitis simple se suelen tratar en casa con antibióticos administrados por vía oral. De todos modos, los niños con una infección más grave pueden requerir tratamiento hospitalario a base de antibióticos inyectados o administrados por vía intravenosa. Un niño deberá ser hospitalizado debido a una infección del tracto urinario si:

• tiene fiebre alta, parece muy enfermo o es probable que la infección haya afectado al riñón
• se trata de un lactante que todavía no ha cumplido los 6 meses
• las bacterias procedentes del tracto urinario se pueden haber extendido a la sangre
• está deshidratado (tiene un nivel de fluidos corporales inferior al normal) o está vomitando y no puede ingerir líquidos o medicamentos por boca.

Los niños diagnosticados con reflujo vesicoureteral, deben ser objeto de un atento seguimiento por parte del pediatra. Aunque muchos niños acaban superando el reflujo vesicoureteral con la edad, el tratamiento de esta afección sigue siendo necesario para reducir el riesgo de infecciones urinarias recurrentes y prevenir posibles lesiones renales a largo plazo. El tratamiento puede incluir medicamentos o, menos habitualmente, procedimientos quirúrgicos.

Cuándo llamar al pediatra

Llame inmediatamente al pediatra si su hijo tiene una fiebre inexplicable acompañada de escalofrios, sobre todo si también se asocia a dolor de espalda o cualquier tipo de molestia durante la micción.
Llame también al pediatra si su hijo presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

• orina más frecuentemente de lo habitual u orina frecuentemente por la noche
• su orina es maloliente, sanguinolenta o descolorida
• tiene dolor lumbar o abdominal (especialmente debajo del ombligo)
• todavía es un lactante y tiene una fiebre de 37,8º C o superior (por vía rectal); o es un niño y tiene más de 38º C de fiebre.

Si su hijo es todavía un lactante, llame al pediatra si tiene fiebre, pierde el apetito, vomita repetidamente o parece más irritable de lo habitual.

Clínicamente puede ser sintomática o asintomática.

Es importante definir ciertos términos que están involucrados en el manejo de la infección urinaria:

• Bacteriuria. Presencia de bacterias que están por infección o contaminación.
• Bacteriuria significativa. Presencia de más de 100.000 colonias de germen uropatógeno por micción espontánea, de cualquier crecimiento bacteriano por punción suprapúbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical.
• Bacteriuria recurrente. Reaparición de bacteriurua significativa posterior a cultivo estéril.
• Infección urinaria recurrente. Episodios repetidos sintomáticos de infección.
• Reinfección. Infección con germen diferentes después de dos semanas de tratamiento inicial.
• Recaída. Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado.

Desde 1900 la mortalidad por infección urinaria era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imágenes diagnosticadas y tratamiento antibiótico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a cero.

La IU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, afecta en mayor proporción a las niñas en un 3%, y en un 1% a los niños antes de la pubertad. En el período neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infección bacteriana y sepsis.

Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en niños pequeños en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafía renal con DMSA indicado en la mayoría de los niños pequeños febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crónica; es importante que los clínicos identifiquen a estos niños e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento.

De 1110 niños estudiados (509 niños y 591 niñas), 38 presentaron urocultivos positivos por micción espontánea, y de éstos 18 positivos por punción suprapúbica. La E. Coli se encontró en el 94%. La prevalencia de bacteriuria asintomática fue de 4,3 en recién nacidos, 2,3% en lactantes, 1,8% pre-escolares, 1,3% escolares y 1,1% adolescentes, con predominio del sexo femenino, excepto en recién nacidos. Se encontraron alteraciones urológicas en 6 de 18 pacientes principalmente menores de 6 años. Se encontró 12% con reflujo vesicouretral.

La infección urinaria es una de las enfermedades bacterianas más comunes en niños. En escolares de siete años de edad Goteborg (Suecia) encontró que 7,8% de niñas y 1,6% de niños, tuvieron infección urinaria sintomática comprobada por urocultivo. En la mitad se asoció con fiebre alta y en la mayoría de estos hizo diagnóstico de pielonefritis aguda.

La incidencia de la primera infección urinaria es mayor durante el primer año de vida, más frecuente en niños que en niñas y la mayoría son pielonefritis aguda. La primera infección urinaria clasificada como cistitis aguda se presentó principalmente en niñas de 2 a 6 años de dad. Este modelo epidemiológico de identificación requiere que los clínicos de nivel primario de cuidado, estén alertas acerca de la alta incidencia de infección urinaria en lactantes y niños pequeños. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crónica.

La recurrencia en niñas es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al año y 50% a los cinco años; la frecuencia de recurrencia en niños es más baja, 15-20%, después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias.

Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las niñas y en un 10% de los niños investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatación del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de éstos.

Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estéril. Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por gérmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos.

La causa mas común de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infección aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito más de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal.

En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, también con reflujo vesicoureteral, cálculos renales, uropatía obstructiva y anomalías congénitas del tracto urinario.

Otros gérmenes que se encuentran con klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y pro tratamientos profilácticos prolonfgados.

En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra stafilococo epidermis y saprophyticus.

Patogénicamente los gérmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vías: hematógena y ascendente retrógrada. En la mayoría de los casds la infección está causada por la vía ascendente a partir de:

1. Proveniente del tracto gastrointestinal.

2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres.

3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en niñas mayores de 6 meses porque la uretra es más corta, también al realizar cateterización vesical o instrumentación, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario.

4. La infección urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la scélulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son proteínas de la pared celular bacteriana; producción de hemolisinas que son polipéptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras células; y por la liberación de varias endotoxinas, como el lípido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamación, el antígeno O que es tóxico e induce fiebre e inflamación y es nefritogénico, el antígeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguíneo P1 asociado a escherichia coli K1.

La capacidad pielonefrítica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las células periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinación específica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4)B-D Galp) constituye la porción activa de los receptores en los eritrocitos y en las células uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolípidos correspondientes a los antígenos Pk, P y P1 del grupo sanguíneo P, y por esta razón a las cepas de E. Coli pielonefritogénicas se les ha denominado P fimbriadas. La población colombiana de niños con infección urinaria por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces más frecuente en el recién nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%.

Los factores de riesgo que influyen en la aparición de infección urinaria son:

• A nivel de periné. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposición a baño de burbujas prolongadas, fimosis.
• Predisposición a colonización uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbación, constipación por la proximidad anatómica de la vejiga uretra y recto y su similar inervación espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalías de un sistema afecten al otro.
• Colonización vesical por orina residual.
• Cistitis por obstrucción y anomalías de la micción.
• Pielonefritis por reflujo y obstrucción.

Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH ácido menor de 5,5, concentración de úrea, concentración de ácidos orgánicos y producción de proteína de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida.

Igualmente la mucosa vesical y las células epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamento vesical repetido y el peristaltismo ureteral.

La sintomatología varía con la edad.

• En el recién nacido se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, estenia, adinamia, hiporexia, color grisáceo o ictericia. Cuando hay malformación congénita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis.
• En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recién nacido y diarrea.

Se habla de infección urinaria no complicada cuando presenta síntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rápida al tratamiento, mientras que en la infección urinaria complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de corrección quirúrgica.

• En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna.
• Como síntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, proteína C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocitiuria y bacteriuria y disminución en la concentración urinaria.
• Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26%.

Se sospecha clínicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiológicos y se confirma por urocultivo positivo.

Laboratorio:

Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por micción espontánea con 90% de sensibilida y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo único por micción espontánea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por punción suprapúbica tiene más del 99% de confirmación.

El parcial de orina es sospechoso de infección cuando tienen más de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminución de la concentración.

Uroanálisis:

Hay 3 métodos de recolección de parcial de orina:

1. De mitad de la micción espontánea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsica de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retracción del prepucio para recolectar la orina; en las niñas previo aseo vulvar y erineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados.

2. Cateterización uretral: tienen alto riesgo de introducir infección al paciente si no se utilizan técnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicológico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilización en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por micción espontánea.

3. Por punción suprapúbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podría realizarse hasta los 4 ó 5 años, presentándose con hematuria microscópica temporal en el 2% delos pacientes.

La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminación con 5x10⁴ colonias/mm o más, llevando a un riesgo alto de sobrediagnóstico de IU.

Existen dos bioquímicas que ayudan al diagnóstico: La detección de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reducción de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fácil realización, bajo costo y detectan rápidamente la IVU asintomática, pero en neutro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%.

Gram de orina:

Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnóstico de IU, aunque en nuestro medio el porcentaje es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmación para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%.

Urocultivo:

Se confirma el diagnóstico con urocultivo positivo por micción espontánea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3.

Por cateterización mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 según sea hombre o mujer).

Por punción suprapúbica cualquier número de bacterias.

Conteos bajos (<>

Criterios de Jodal modificados:

Para determinar el nivel de infección urinaria:

• Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y más de 50/campo en mujeres.
• Disminución de la capacidad para concentrar la orina.
• Leucocitosis mayor de 20.000
• VSG mayor de 25 mm/h.
• PCR mayor de 20 mg/l.
• Retención de nitrogenados y creatinina.
• Confirmación de pielonefritis aguda con gamagrafía DMSA:

En nuestro medio fiebre mayor de 38,5 grados y más de 2 criterios de Jodal modificados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafía positiva en 80%, en menores de 5 años y picos de edad de 1 a 2 años.

Imagenologia.-

A todo paciente con infección urinaria comprobada debe realizársele estudio de imagenología.

Ecografía renal y de vías urinarias:

Indicada en todo niño con infección urinaria, febril o afebril. Método rápido, no invasivo y relativamente de menor costo, útil para detectar hidronefrosis, cálculos renales, dilatación ureteral en pacientes con RVU, u obstrucción de la unión urétero vesical, enfermedad quística o tumores renales, evalúa además forma y tamaño renal y malformaciones como doble sistema colector.

Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo.

Tiene 20% de falsos positivos. Después de 6 semanas los hallazgos ecográficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera línea midiendo el índice de resistencia de las arterias corticales (<>

Gamagrafía renal con DMSA:

Se realiza en todo niño con infección urinaria febril mayor o igual a 38,5° C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis.

Método más sensible para detección de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crónicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El isótopo reabsorbe en el túbulo proximal asegurando una buena captación a nivel de corteza renal y del flujo sanguíneo intrearrenal.

Clasificación de pielonefritis aguda: se resuelve antes de 1 año de evolución:

• Focal: compromete de uno a dos focos.
• Multifocal: compromiso global de todo el parénquima renal.

Clasificación de las áreas hipocaptantes en pielonefritis crónica. Persiste por más de 1 a 2 años.

• Tipo 1: No más de dos áreas de hipocaptación.
• Tipo 2: Más de dos áreas de hipocaptación con parénquima normal entre ellos.
• Tipo 3: Lesión generalizada del riñón, con disminución del tamaño real, con o sin zonas de hipocaptación.
• Tipo 4: Captación pobre del DMSA menor del 10% de la función renal diferencial.

Cistouretrografía miccional por Rx:

Indicado en todo niño o niña en la primera infección urinaria independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina esté estéril, o luego de 4 a 6 semanas después de la infección aguda para evitar diagnósticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamación de la unión uréterovesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin enmabrgo en cistografías realizadas luego de la primera semana, el reflujo vesicoureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente.

Grados de RVU:

l. Reflujo que se limita al uréter.

II. Compromiso del uréter, pelvis y cálices con arquitectura normal.

III: Dilatación leve a moderada y/o torturosidad del uréter, dilatación leve a moderada de la pelvis sin acotaduras de los fórnices.

IV. Dilatación moderada y/o torturosidad del uréter, dilatación moderada de la pelvis y cálices con completa obliteración de los ángulos de los fórnices, conservándose las impresiones papilares en la mayoría de los cálices.

V. Dilatación severa y/o torturosidad del uréter, dilatación severa de la pelvis y cálices con pérdida de las impresiones papilares en la mayoría de los cálices.

También evalúa la pared, la función vesical, la presencia de uréteroceles, divertículos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior.

La desventaja es que es de alta radiación gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital.

Cistouretrografía por ultrasonido:

Se está estudiando el uso de la cistosonografía con ecocontraste por medio de galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de especificidad comparada con la cisografía miccional con Rx sin el riesgo de irradiación.

Este examen detecta episodios de reflujo grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertículos paraureterales, uréteroceles y anomalías de duplicación asociadas con o sin reflujo.

Puede detectar antenatal o neonatal dilatación de la pelvis renal y/o de las cálices. Puede observar el total de la uretra masculina con instalación retrógrada del ecocontraste, en el neonato hipospádico y durante la micción después de remover el catéter.

Cistografía isotópica:

Indicada en controles de seguimiento de niños con reflujo comprobado inicialmente por cistografía Rx, y que siguen manejo médico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral.

Permite una visualización continua del reflujo con intervalos de 10-20 ó 30 segundos, es más sensible que el método radiológico 99% pero es menos útil para graduar el reflujo. La dosis de radiación es de 50 a 200 veces menor que la radiológica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de cirugía anti-reflujo, confirmación de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 años, valoración del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoración periódica con mielomeningocele, disfunción vesical o cirugía de la vejiga con riesgo de RVU.

Graduación según cistografía isotópica:

• Leve: limitado a uréter (corresponde al grado l).
• Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatación o dilatación leve (corresponde a los grados II y III).
• Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatación (corresponde a los grados IV y V).

Urografía excretora:

Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatación ureteral grado III o mayor y en uropatía obstructiva alta o baja, antes de valoración urológica.

Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de 3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad está en la visualización de cicatrices renales crónicas de 1-3 años después del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del área afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminución del tamaño real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos:

• Tipo A o leve: No más de dos cicatrices.
• Tipo B: Cicatrices más generalizadas pero con áreas de tejido renal normal o con más de dos cicatrices.
• Tipo C: Presión retrógrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada.
• Tipo D: Riñón contraído, terminal con pobre función o sin función renal .

Son limitantes la distorsión de las imágenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiación, reacciones alérgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolíticas en lactantes por hiperosmolaridad.

Renograma con diurético:

Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m para la valoración funcional, esta sustancia se elimina por filtración y permite medir la función glomerular total y la de cada riñón por separado, mediante la comparación de la imágenes y de la curva, comparándolas con las obtenidas después de administración de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstrucción de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstrucción que requiere corrección quirúrgica y una dilatación funcional que no la necesita.

En las imágenes tardías se puede poner en evidencia indirecta un RVU; también es útil para valorar resultados de cirugía, por reimplante vesicoureteral.

Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excreción del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstrucción parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstrucción.

El porcentaje de función diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 40-30%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%.

Otros métodos de diagnóstico por imagen:

Existen otros métodos como la ultrasonografía doppler color, la del tiempo real y la cistografía con ultrasonido para la identificación del RVU, también el renograma diurético con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c) en niños con hidronefrosis y para el diagnóstico de pielonefritis, la tAC con limitada utilidad, costoso y con dosis alta de radiación.

Objetivos generales:

Controlar la infección; prevenir la lesión renal; curar la infección renal; disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo.

Objetivos específicos:

En la infección renal, aliviar los síntomas; prevenir la lesión renal permanente; dar tratamiento terapéutico por 14 días; dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral.

En el tracto urinario inferior, aliviar el malestar; tratamiento 3,5,7,10 días y profilaxis hasta completar imagenología.

Las tetraciclinas no deben ser usadas en niños al igual que las quinolonas debido a los efectos deletéreos sobre los núcleos de crecimiento, dados por la unión de calcio en forma irreversible al medicamento.

Medidas generales:

• Dar un aporte abundante de líquidos para disminuir la concentración de bacterias en el tracto urinario.
• Vaciamento vesical periódico completo con micciones cada 2-3 horas durante el día y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las células epiteliales.

La capacidad vesical normal en niños menores de un año es de 20a 100 ml; y en mayores de un año es: edad + 2 x 30.

Los niños con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un año y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%.

• Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrás en niñas.
• Corrección del estreñimiento. Se ha observado contracción inapropiada del músculo detrusor en niños con constipación, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposición a infección. También hay asociación con dilatación del tracto urinario por el recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unión vesicoureteral.
• Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hábito intestinal, preferir los baños de asiento a los de burbujas y realizar circuncisión en pacientes que lo ameriten.
• Micción posterior a relaciones sexuales profiláctica, identificación y prevención de abuso sexual, disminuir la masturbación, identificación y tratamiento de la constipación con dieta alta en fibra y laxantes.
• Tratmiento quirúrgicos si es necesario en obstrucción y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de líquidos, ejercicios para normalización de la micción

Tratamiento antibiótico:

Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los gérmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilización de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomalía severa del tracto urinario.

Signos inflamatorios como fiebre, pueden persistir dos o tres días, la piuria por tres a diez días PCR elevada en más de 20mg/l por cuatro a cinco días, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentración urinaria por dos a tres meses.

La ecografía renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafía renal con DMSA en tres meses a un año, en pielonefritis crónica puede persistir anormal por un año a dos años, o ser persistente a través del tiempo.

En infección urinaria aguda sin compromiso sistémico: tratamiento por 7 a 10 días.

• Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/día.
• Acido nalidíxico 55 mg/kg/día.
• Cefalexina 50 mg/kg/día.
• Amoxacilina 50-100 mg/kg/día.
• Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/día.

Infección urinaria con compromiso sistémico: tratameinto por 14 días, IV mínimo 72 horas a 5 días y luego se continúa VO.

En recién nacidos y menores de cautro meses: por el riesgo de bacteremia.

• Ampicilina 75-100 mg/kg/día IV por 14 días y/o
• Gemtamicina 7 mg/kg/día o
• Amikacina 15 mg/kg/día oor 7 días.
• Cefotaxime 100-150 mg/kg/día o
• Ceftriaxona 75 mg/kg/día.

En niños mayores de cuatro meses:

• Cefotaxima 100-150 mg/kg/día IV o
• Ceftriazona 75 mg/kg/día.
• Cefalotina 80-160 mg/kg/día.
• Cefradina 50-100 mg/kg/día.

Si es resistente amikacina o aztreonam.

En IVU por pseudomona ceftazidima y/o aminoglucósido.

Si el paciente tolera l avía oral, otra opción de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis única día. Tiene una muy buena absorción gastrointestinal y larga vida media, pudiéndose administrar una vez al día.

Se emplea la VO si hay mejoría de la sintomatología, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la vía oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer día es negativo. Se completa entonces el esquema antibiótico de 14 días se utilizan los siguientes antibióticos:

Acido nalidíxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y además se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/día.

Al confirmare el diagnóstico de IU se realizan ecografía renal, gamagrafía renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografía miccional.

En pielonefritis conformada se continuará el tratamiento profiláctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagráfico al terminar mínimo según evolución con medicación VO a la mitad o cuarta parte de la dosis terapéutica en una sola toma diaria de preferencia nocturna.

Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilácticas en dosis única nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciará éste por seis meses más, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis.

Los antimicrobianos más utilizados son:

Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, hepática y pulmonar. Acido nalidíxico 15-33 mg/kg/día, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/día, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/día. El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/día. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/día, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados.

Las indicaciones de profilaxis son:

1. En todo niño o niña con infección urinaria mientras se realiza su imagenología completa.
1. En niños o niñas con vejiga neurogénica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente.
1. En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses.
1. Vejiga inestable hasta que controle esfínter urinario diurno y nocturno mínimo por 6 meses.
1. Cuando hay RVU mínimo hasta que dos cistografías sean normales con intervalo de un año. Si se lleva a cirugía para reimplante vesicouretral mínimo seis meses con control de cistografía normal.
1. Uropatías obstructivas hasta que se resuelva su problema quirúrgico.

Al haber recurrencia de la infección urinaria se debe realizar una valoración integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente:

• Malos hábitos higiénicos.
• Flujo vaginal
• Estreñimiento
• Retención voluntaria de orina.
• Hipercalciuria (Ca/creat sérica y en orina de 24 horas).
• RVU.
• Investigar subgrupo sanguíneo P1, que en nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral.
• Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de cuatro años de edad.

La E. Coli con fimbrinas P está implicada en la etiología de la pielonefritis aguda, está definida por unos genotipos de adhesina G y pap ligan una subunidad del grupo sanguíneo P; además en su pared celular hay aintígenos, que se designan antígenos O y algunos son nefritógenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7, 0.16, 0.18, y 0.75 y los antígenos K que rodean la pared celular y son virulentos como el K1, K2, K5, y K13.

El niño tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir líquidos y medicamentos, si hay deshidratación ésta es mínima, es predecible que los cuidadores cumplan con las órdenes médicas.

Con factores de riesgo como:

• Retención vesical.
• Estreñimiento.
• Vulvovaginitis.

Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los demás antibióticos usados en IVU sin compromiso sistémico.

Fiebre lata y un cuadro de enfermedad, clínicamente tóxico, vómitos persistentes, deshidratación moderada o intensa, posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las órdenes médicas.

Se presenta con factores de riesgo dentro de las vías urinarias como RVU y uropatía obstructiva, anatómica o funcional.

Se debe mantener la orina estéril hasta que ceda el RVU comprobado con dos cistografías normales con intervalo de un año.

Profilaxis continua a dosis bajas con antimicrobianos conocidos, parcial de orina y urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo vaginal y estreñimiento, dieta líquida abundante e integración de la familia al tratamiento.

Control imagenológico anual con ecografía renal, gamagrafía DMSA y DTPA.

Con profilaxis antibiótica cede el 75% de RVU, cada dos a tres años cede espontáneamente en 20-30% con resolución espontánea en seis años. En nuestro medio 50% ceden en 5 años, de los demás 75% a siete años y el 25% restante de 7 a 21 años.

Se indica manejo quirúrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresión de muescas antiguas, trastornos de crecimiento renal, HTA, disminución de la filtración glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistémico durante un año, falta de colaboración familiar en el manejo.

1. Pensar en la entidad
1. Diagnóstico temprano.
1. Imagenología temprana.
1. Profilaxis mientras se realiza el estudio.
1. Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hispospadias, riñon multiquístico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 años con RVU.

Vacunación:

En las últimas décadas se ha venido investigando sobre protección del tracto urinario a través de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunización subcutánea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por vía endovenosa, pero muy poco contra infección ascendente. Igualmente inmunización intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infección ascendente producida por bacterias homólogas.

Se ha confirmado que la inmunización instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma más efectiva que con la vía subcutánea..

La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rápida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser más efectivo que la inmunización oral subcutánea.

En Europa desde 1987, se ha comenzado a inmunizar pacientes contra IU con una vacuna de cepas bacterianas muertas uropatogénicas de E. Coli, proteus klebsiella y estreptococcus faecalis. A los pacientes se les colocaba inyecciones intramusculares, una cada semana por tres semanas y eran seguidos por tres meses, después de los cuales se confirmó que presentaban menos infecciones que los no inmunizados.

En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensación de dolor y presión en el sitio de la inyección. Se demostró también la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administración parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales¹⁷.

Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolípidos.

Perspectivas futuras de tratamiento.

Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, específicamente del factor de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda. Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos.

Ciclofosfamida para disminuir agregación de neutrófilos, colchicina, inhibición de leucocitos, alopurinol superóxido de dismutasa para bloquear liberación de radicales libres de oxígeno, glicolípido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la producción de mucina, lactobacilos vaginales y estimulación de la lactancia materna.

Si hay deterioro de la función renal en pacientes con nefropatía por reflujo e hipertensión arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia intrarrenal y preserva la función renal.