El común denominador de los tratamientos aplicados en la actualidad es la combinación de distintas drogas antiretrovilares, comúnmente llamada "cóctel". Estos "cócteles" reemplazaron a las terapias tradicionales de una sola droga, que sólo se mantienen en el caso de las embarazadas VIH positivas. Las diferentes drogas tienden a impedir la multiplicación del virus y, hacen más lento el proceso de deterioro del sistema inmunitario. El "cóctel" se compone de dos drogas inhibidoras de la transcriptaza reversa (las drogas: AZT, DDI, DDC, 3TC y D4T) y un inhibidor de otras enzimas, las proteasas.
Al inhibir diferentes enzimas, las drogas intervienen en diferentes momentos del proceso de multiplicación del virus, impidiendo que dicho proceso llegue a término. La ventaja de la combinación reside, justamente, en que no se ataca al virus en un solo lugar, sino que se le dan "simultáneos y diferentes golpes". Los inhibidores de la transcriptaza inversa introducen una información genética "equivocada" o "incompleta" que hace imposible la multiplicación del virus y determina su muerte. Los inhibidores de las proteasas actúan en células ya infectadas impidiendo el "ensamblaje" de las proteínas necesarias para la formación de nuevas partículas virales
Los estudios de carga viral miden la cantidad de virus en sangre (no los anticuerpos) y no constituyen pruebas eficaces para el diagnóstico de la enfermedad sino que son útiles, en combinación con el recuento (o dosaje) de linfocitos CD4, como indicadores de la evolución de los pacientes. En este momento existen tres métodos reconocidos para estudiar la carga viral (NABSA, BDNA, y PCR).Para comparar los resultados a lo largo del tiempo conviene utilizar siempre el mismo método. Los estudios de dosaje de linfocitos CD4 como los de carga viral, deben realizarse estando el paciente sin ningún proceso infeccioso en curso, no habiendo recibido una vacuna durante el último mes, y en un estado psicológico no alterado, pues estas situaciones alteran sensiblemente el resultado de los análisis.
A partir del momento en que se detecta la infección, lo más importante es averiguar cuál es el estado inmunológico del paciente a través del recuento de linfocitos CD4 (indicadores de la capacidad de defensas del organismo) y de la cantidad de virus circulante en la sangre (lo que se denomina carga viral). La caída de linfocitos CD4 por debajo de un valor límite - que se ha fijado actualmente en 500/mm - marca un deterioro inmunológico que hace prever la aparición de las enfermedades oportunistas.
El análisis viral sirve entonces como un factor pronóstico que orienta sobre cuál debe ser el tratamiento específico y cuándo comenzarlo. El consenso mayoritario es comenzar el tratamiento cuando los linfocitos CD4 estén por debajo de las 500 células/mm3, y la carga viral entre 5.000 y 10.000 copias/ml, aunque no hayan aparecido aún síntomas menores (diarreas, fiebre inexplicable, candidiasis, herpes zoster) o las enfermedades oportunistas.
Las razones por las cuales estas drogas no erradican totalmente el virus son de distinto tipo. Para multiplicarse el virus utiliza el sistema reproductivo de las células en que se introduce. Cabe ahora agregar que no todas las células tienen la misma velocidad de reproducción (algunas tardan horas; otras, semanas, y otras, como las neuronas, no se reproducen).Se establece entonces la siguiente cadena:
1) las drogas sólo pueden actuar cuando el virus se está multiplicando;
2) a su vez, el virus sólo puede multiplicarse cuando la célula se está reproduciendo y
3) por lo tanto, las drogas podrán actuar en aquellas células que se estén reproduciendo y les será imposible entrar en aquellas que estén en período de latencia.
Existen órganos - como por ejemplo los que componen el sistema nervioso central o los testículos - conocidos como "santuarios" que poseen barreras naturales que hacen prácticamente imposible el ingreso de las drogas. El hecho de que en los cócteles se mantenga el AZT obedece a que es la única que actúa eficazmente en el sistema nervioso central adonde no llegan las drogas más modernas.
Las investigaciones han detectado varios "sitios blancos" en el ciclo evolutivo del virus que, en teoría - e incluso en experimentos "in vitro" - constituyen lugares clave en los cuales podrían actuar diferentes tipos de antirretrovirales. Sin embargo, sólo los inhibidores mencionados anteriormente - que actúan en dos de esos sitios - se encuentran probados efectivamente en el tratamiento de pacientes.
En los últimos tres años y a partir del uso de las terapias múltiples, se redujo significativamente la mortalidad y la aparición de enfermedades oportunistas en enfermos de SIDA bajo tratamiento. No es posible dar una receta única de combinación de antirretrovirales ya que cada paciente es un caso particular en función de su historia clínica individual y de la cepa del virus con el cual se halla infectado. A medida que transcurre el tiempo, el virus muta y se hace resistente a determinadas drogas, por lo cual, estas dejan de ser efectivas para dicho paciente, aunque sean eficaces para otros.
Es importante asegurar la regularidad de las tomas de medicación en los tratamientos combinados actuales, pues la discontinuidad permite que el virus se haga resistente. A la continuidad suele verse afectada tanto por dificultades en la provisión de drogas como por el abandono temporal del tratamiento por parte del paciente: uno de los principales inconvenientes es que los cócteles implican tomar entre 10 y 15 pastillas diarias, en diferentes horarios y formas de ingesta.
El único caso que en se mantiene el tratamiento con una sola droga lo constituyen las embarazadas VIH positivas. En la Argentina la normativa vigente con relación al tratamiento de las mujeres embarazadas VIH positivas, y que además es similar a la de otros lugares del mundo, establece que las madres seropositivas deben recibir AZT a partir de la semana 14 del embarazo hasta el momento del parto (momento en que se les suministra por vía endovenosa), pues no están comprobados los efectos de la combinación de drogas sobre el bebe en gestación. Luego del parto, la madre puede retomar la terapia triple, y debe evitar el amamantamiento (siempre que existan alternativas alimentarías adecuadas).Por su parte, el recién nacido recibe AZT por seis semanas consecutivas. Con estas precauciones, la transmisión del virus de madre a hijo se reduce del 30% al 8%.
En los últimos tiempos, y como consecuencia de las terapias antirretrovirales, se difundieron algunos conceptos erróneos como:
a.- "Negativización" ð para referirse a las personas infectadas a quienes no se les detecta virus en sangre mediante los estudios de carga viral. Un proceso de negativización implicaría la desaparición de los anticuerpos detectados con las pruebas serológicas, no la disminución del virus en la sangre que es lo que mide la carga vial. No es cierto que por tener menor cantidad de virus desaparezcan los anticuerpos; mucho menos que se haya eliminado el virus del organismo.
b.- "Eliminación o erradicación del virus" ð para referirse a las personas infectadas a quienes no se les detecta virus en sangre mediante los estudios de carga viral. La disminución de la cantidad de virus no implica la desaparición de la infección, sino su control relativo a partir del tratamiento. Esto quiere decir que se retrasa la aparición de las enfermedades que implican el SIDA, lo que efectivamente mejora la calidad y esperanza de vida de las personas portadores.
c.- "Cronificación de la enfermedad ð La esperanza en las investigaciones sobre nuevos tratamientos es la de transformar la enfermedad en crónica (Como otras, también incurables, pero que preservan la vida del paciente a través de terapias permanentes).Sin embargo, no hay que confundir la esperanza con algo ya conseguido.
· Vacunas En Estudio ð Tras el congreso internacional realizado en Vancouver en 1996, con la participación de 15 mil expertos y miembros de organizaciones no gubernamentales de todo el mundo, el Dr. Montaner aporta su opinión en el marco de la polémica: "Dudo en la efectividad clínica de la vacuna GP120". Se refirió así al tipo de compuesto proteínico que estimula a las células defensivas y a la vez crea anticuerpos contra el virus.
Desde mediados de los '80 se trabajó sobre la GP120 en los Estados Unidos, pero en 1994 el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, que tenía a su cargo la aprobación del presupuesto de investigación, vetó el inicio de la última fase de ensayos clínicos en 10.000 voluntarios. Un diario de Chicago había publicado que cinco personas vacunadas en la primera fase presentaban el virus en la sangre. Algunos de los nuevos portadores eran drogadictos y aparentemente se habían infectado con agujas contaminadas. La negativa norteamericana tuvo el siguiente fundamento: "Las vacunas deben servir inclusive para prevenir el contagio en situaciones de 'algo riesgo' ". Al margen del veto norteamericano, la Organización Mundial de la Salud abrió el camino para continuar los estudios de la GP120 en otros países. Tailandia y Uganda apuestan al ensayo clínico, con este compuesto producido por las compañías norteamericanas Genevax y Chiron
En la actualidad, se lleva a cabo el análisis de otro tipo de vacunas de las cuales se destacan:
· Basadas en el ADN: Estos productos que se están investigando a nivel de laboratorio, consisten en "fragmentos virales", que al ser inyectados en el organismo pasan a formar parte de la maquinaria celular. Una vez incorporados, los fragmentos producen proteínas típicas del virus, que no son infectivas, porque no se trata del virus completo, sino de una parte, pero resultan suficientes como para activar el batallón inmunitario.
De este modo, un individuo sano genera anticuerpos control el VIH y en caso de infectarse, su sistema inmunitario estará preparado de antemano para el ataque. Los laboratorios norteamericanos Merck y Apollon llevan realizados estudios en monos "con buenos resultados" - según informaron - y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos ya dio luz verde para iniciar la primera etapa clínica en individuos sanos.
· De origen combinado: La compañía francesa Pasteur-Merieux-Connaught está evaluando la efectividad de una combinación de GP120 y ALVAC (otro tipo de vacuna de ADN).Los resultados obtenidos hasta ahora son auspiciosos.
· Cepas Resistentes A Drogas ð Tres equipos de investigación han encontrado pruebas de que cepas del VIH resistentes a las drogas se están diseminando en la actualidad en los Estados Unidos y en Europa entre personas sexualmente activas.
Desde el momento en que los tres grupos de investigación descubrieron formas de virus altamente resistentes a las multidrogas que han surgido a la superficie en los últimos 18 meses, surge el temor de que se trata del comienzo de una tendencia que puede convertir en inútiles a los tratamientos para aquellas personas que se infectarán en el futuro. Esto significa que es necesario identificar tempranamente aquellos casos resistentes a las drogas.
El Dr. Martin Markowitz, del Aaron Diamond Research Center de nueva York condujo un equipo de investigadores de nueva York y de Los Ángeles quienes analizaron el VIH hallado en 77 hombres y tres mujeres que se habían infectado, en promedio, en menos de dos meses. Esto significa que los científicos pudieron recuperar de la sangre de los pacientes las mismas cepas de virus que ingresaron originariamente en sus organismos a través del contacto sexual. El 16% de las personas eran portadores de virus que poseían mutantes conocidas que confieren resistencia a las drogas utilizadas en la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (HAART).Inclusive, más pacientes - el 26.8% - tenían virus capaces de crecer en tubos de ensayo a pesar del bombardeo de varias drogas anti VIH. Eso equivale a afirmar que existen más tipos genéticos de resistencia en el VIH de lo que los científicos creyeron hasta el momento. Existen evidencias de que los miembros de la población con tratamiento HAART pueden transmitir el VIH a sus compañeros sexuales, y en algunos casos pasando formas del virus altamente resistentes a las drogas. Las implicancias que esta situación tiene en materia de salud pública en el tratamiento con drogas pueden ser mucho menos triunfantes.
· Nutricion ð Muchos pacientes con VIH se ven afectados por el síndrome de desgaste cuyos síntomas incluyen una gran pérdida de peso, diarrea crónica o debilitamiento, y fiebre constante o intermitente por lo menos por 30 días. El síndrome es clasificado como una enfermedad que define el SIDA. Todas las personas con el VIH deberían seguir las prácticas de seguridad alimenticia, debido a que sus sistemas inmunes debilitados las hace especialmente vulnerables a enfermedades causadas por alimentos. La diarrea causada por estas enfermedades puede conducir al síndrome de desgaste o empeorarlo.
Para prevenir enfermedades causadas por alimentos, las personas con el VIH deben evitar productos lácteos no pasteurizados, lavarse las manos y lavar los utensilios con agua caliente y jabón al preparar comidas, y cocinar bien los alimentos para matar bacterias dañinas. No deben comerse huevos crudos ni pescados o mariscos crudos como ostras, almejas, sushi y sashimi.
· Contexto Social Y Afectivo ð La contención psíquica y el apoyo afectivo de los familiares y amigos del enfermo actúan de manera importante en el resultado de los tratamientos. Del mismo modo, las condiciones socioeconómicas de los pacientes tienen fuerte incidencia en el desarrollo de la enfermedad. Hay algo que queda claro: los virus se refuerzan cuando hay miseria o angustia. Está demostrado que pacientes desafectivizados y discriminados muestran niveles bajos de linfocitos y de CD4, elementos utilizados para medir el nivel de las defensas del organismo.
· Enfoques Terapeuticos No Convencionales ð Estos enfoques, conocidos también como terapias alternativas, se han multiplicado sorprendentemente en nuestro país, particularmente en personas con VIH. La Ciudad de Buenos Aires, por ejemplo, ofrece disciplinas que van desde la homeopatía, el reiki, o la programación neurolingüística, hasta el naturismo y la acupuntura.
Carlos Blanco es un terapeuta alternativo argentino y plantea que estas disciplinas trabajan con los planos físico, espiritual y emocional, intentando restablecer la armonía supuestamente rota por la enfermedad. Plantea que hay factores que determinan una baja de las defensas y que estos son: el miedo, la desolación, la desesperanza. Estos enfoques se proponen ayudar a levantar las defensas y mejorar el equilibrio emocional del individuo. Estas formas de terapia no se oponen a las terapias convencionales, sino que son complementarias.
ð Reiki: Blanco plantea que el reiki logra actitudes diversas. "Quien realiza los ejercicios está más sensible a lo que le toca vivir, ya se trate de su propia sexualidad, la discriminación que inevitablemente sufren quienes viven con el VIH, o las colas interminables para obtener medicamentos gratuitos en el Ministerio de Salud y Acción Social" Sostiene que una de las mayores virtudes del reiki es la harmonización de la energía: libera lo que está bloqueado, permite expresarse emocionalmente a través del llanto y la palabra, ayudada a liberar pesadas cargas de encima.
ð Homeopatía: Es una disciplina aceptada por la medicina tradicional. Surgió a fines del siglo XVIII cuando un alemán, Samuel Hahnemann, descubrió que un enfermo con fiebre se curaba con la quinina, mientras que si por error se suministraba quinina a una persona sana, se enfermaba. Hahnermann pensó que todas las sustancias que producían determinados cuadros en personas sanas, tenían un efecto curativo en la persona enferma con esos mismos síntomas. Se trataba de la curación por los semejantes. El doctor Carlos Grosso, homeópata argentino, practica esta disciplina que ayuda también a las personas que viven con SIDA. El Dr. Grosso plantea que la homeopatía, en el caso del SIDA, funciona como cualquier otra enfermedad, él homeópata toma los síntomas y trata de averiguar todo lo posible acerca de cada uno de ellos y deduce qué remedio conviene aplicar. Sostiene que: "... no pueden curar el efecto del SIDA que es ir derrumbando el sistema inmunológico, pero sí logran contenerlo, en gran parte."
ð Visión Naturista: En Buenos Aires, la doctora Beatriz Rodríguez atiene personas con VIH, a partir de una concepción alimentaría que se remonta a la antigua escuela de medicina Occidental, la de Hipócrates. Según Hipócrates, hay una fuerza curadora de la naturaleza. En relación con el SIDA el naturismo trabaja esa fuerza vital curadora que todo individuo posee. Para los naturistas si se intenta llevar esa fuerza vital a su máxima potencia hay que respetar los principios vegetarianos. Por ejemplo, la carne es considerada como un alimento tóxico que el organismo no puede tolerar y contribuye a que el sistema inmunológico se debilite.
Si bien los elementos externos introducidos por medio de terapias alternativas no tienen un efecto físico directo sobre el organismo, colaboran para que éste active su propia capacidad de reparación de daños. Es por esta razón que la comunidad científica mira con interés las terapias alternativas para ayudar a distinguir y fortalecer aquellos que han contribuido a mejorar la calidad de vida de personas que viven con el VIH y otras enfermedades.